冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的早期预 防至关重要。作为评价外周大动脉弹性及动脉硬化 程度的肱-踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulsewave velocity, BaPwv)和踝臂指数(ankle- brachial pressure index, ABI)已经被证实对冠心病有较好的 预测价值。眼底动脉是人体全身各器官、各组织中 唯一可用肉眼直接观察到的微动脉, 在各个基层医 院均可以方便、快捷、廉价地进行检测。有研究表 明, 眼底动脉硬化程度是脑血管和肾血管病变的窗 口, 而其与冠状动脉的关系研究较少。本研究通过 检测患者眼底动脉硬化程度, 并结合 BaPwv 及 ABI 等相关指标, 探讨眼底动脉硬化在预测冠状动脉病 变程度方面的价值。
一 对象与方法
1.1 对象
2003 年 7 月至 2009 年 12 月在北京市门头沟区 医院行冠状动脉造影(coronal artery angiography, CAG)患者 472 例。其中男性 304 例(64.4％), 女性 168 例(35.6％), 年龄 24～88 岁, 平均年龄(65±8.3) 岁。分组及其性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、糖尿病、高血压、血脂异常及吸烟史 等情况见表 1。除糖尿病及心电图异常存在差异外, 其他因素均无差异。
1.2 方法
所有患者行 CAG 前后 1 周内空腹采血, 测定血 糖(glucose, Glu)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、 低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、甘油三酯 (triglyceride, TG) 、尿素氮 (blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cre)及尿酸(uric acid, UA)等 生化指标。
采 用 GE LCE+ 血管造影机进行 CAG, 用Judkins 法按常规选择投照体位, 必要时加照其他体 位。造影结果由两名经验丰富心血管介入医师进行 盲法分析。冠状动脉病变依病变范围分为正常、单 支、双支和多支血管病变。单支病变定义为前降支、 回旋支或右冠状动脉狭窄程度≥50％(合并对角支 或缘支病变也归为单支病变); 左主干病变等同于多 支病变。
眼底检查在 CAG 术前 3 d 内进行, 眼底动脉硬 化程度按 Keith-Wagener 分级法。Ⅰ级: 视网膜动脉 变细、反光增强; Ⅱ级: 视网膜动脉狭窄, 动静脉交 叉压迫; Ⅲ级: 在上述病变基础上有眼底出血, 棉 絮状渗出; Ⅳ级: 在上述病变基础上出现视神经乳 头水肿。
BaPwv、ABI 检测采用日本 Colin 公司全自动动 脉硬化测定仪(BP-203RPE-Ⅱ, VPl000), 由专人负 责(不知 CAG等检查结果); 测前患者安静休息 5 min, 根据身高自动测定右上臂至脚踝间的传播距离“L” 和脉搏波传导时间 “T”, 根据脉搏波传导速度 (PWV)=L/T 计算两侧 BaPwv, BaPwv 的正常参考值 为＜14 m/s, 同时记录脉搏波形, 测量四肢血压计算 脉压、平均动脉压(mean artery pressure, MAP)和 ABI(单侧 ABI 为该侧踝动脉与双侧肱动脉收缩压的 最高值之比), 最后取左右两侧 ABI 的低值。
1.3 统计学处理
采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据处理, 计量 资料用 x ± s 表示; 各组间比较采用方差分析; 计数 资料用χ 2 检验; 相关性分析采用多元回归分析。P＜ 0.05 为有统计学差异。
二 结 果
2.1 各组眼底动脉硬化情况
冠脉正常者眼底动脉多正常, 占 86% (57/66); 冠脉双支或以上病变者眼底动脉硬化多在Ⅱ级以上, 占 71% (189/268)(表 2)。
2.2 BaPwv 和 ABI 与冠状动脉病变程度的关系
冠脉造影异常组(单、双、多支病变)与正常组 比较, BaPwv 均升高(P＜0.05), 随着冠脉病变支数 的增加, BaPwv 的数值有递增趋势。ABI 在冠脉各病 变组之间无差异(表 3)。
2.3 综合眼底动脉硬化程度, BaPwv, ABI 及其他 危险因素的多元回归分析
眼底动脉硬化Ⅱ级以上以及 BaPwv＞14 m/s 是 冠脉多支病变的强预测因子(表 4)。
三 讨 论
BaPwv 是指脉搏波在一定时间内沿动脉壁传导 的距离, 其虽受年龄、血压等多种因素影响, 但在僵 硬度增加的动脉, 其传导速度必然加快。因此, BaPwv 被认为是能准确反映大动脉硬化程度的早期 指标。大动脉弹性减退、僵硬度增加是发生冠状动 脉粥样硬化性心脏病的强预测因子[2]。ABI 是指踝 动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值, 它反映四肢动 脉狭窄的严重程度。有大量研究表明, ABI 能够反映 冠状动脉粥样硬化的程度, 并预示着未来发生心血 管事件或死亡的风险明显增高[3]。眼底动脉是全身 动脉的一部分, 是能够在人体直接观察到微血管。 眼底动脉的硬化程度能很好地预测颅内动脉的病变 情况[4]。既然外周大动脉弹性及动脉硬化程度能很 好地预测冠状动脉的病变情况, 那么作为人体可以 直接观测到的眼底动脉是否也具有同样的预测价 值？国内外文献有关报道较少。本研究同时观察BaPwv、ABI 及眼底动脉对冠状动脉病变的预测价 值, 结果发现, 眼底动脉的硬化程度能更好地预测 冠状动脉的病变程度, 联合 BaPwv 及 ABI 后其预测 价值更高。
本研究发现眼底动脉硬化能在一定程度上反 映冠状动脉的病变程度, 而且随着眼底动脉硬化 程度的加重, 冠状动脉的病变也随之加重。对于眼 底动脉硬化Ⅲ级的患者, 其冠状动脉造影异常的 比例竟达 100%。眼底动脉硬化Ⅱ级的患者, 若结 合 BaPwv 及 ABI 的异常, 冠状动脉双支以上病变 的比例达 90%以上。本研究还发现, 合并高血压的 患者 BaPwv 和 ABI 异常的比例增高, 而合并糖尿 病的患者眼底动脉硬化的比例增高, 这说明高血 压患者更容易导致大动脉硬化, 而糖尿病患者更 容易损伤小动脉, 这与以往的研究结论相一致[5]。 可见动脉硬化是一种全身性疾病, 它不仅发生在 以冠状动脉为代表的中型动脉, 也发生在外周大 动脉, 更会发生在微小动脉。尽管各种动脉的结构 特点不完全相同, 承受的血管压力及血流的冲击 力也不尽相同, 但是却同样受遗传基因和环境危 险因子的影响。脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病、 吸烟、肥胖等多种危险因素均可引起大、中、小动 脉的粥样硬化[6]。这种全身动脉硬化互为因果、相 互促进, 形成恶性循环。任何一类动脉发生粥样硬 化都会提示其他的动脉也同样发生了病变, 而如 果大动脉和微动脉同时存在粥样硬化时, 则中型 的冠状动脉发生粥样硬化的可能性就会明显增加。
所以, 在临床工作中, 我们不但要收集患者外周大 动脉硬化的证据, 也要注意检测患者微小动脉的 病变情况, 后者可以通过眼底动脉检测来实现, 借 此来判断患者发生冠状动脉粥样硬化的可能性, 用以指导临床的诊疗工作。但是本研究所包含的影 响冠状动脉病变的危险因素较少, 尚不能说明二 者有很好的线性相关, 而且样本量偏少, 没有健康 人群做为对照, 有待进一步研究。